聊城市医疗保险事业处文件
聊医保字[2012]28号
关于进一步规范医疗保险执业医师管理有关问题的通知
各县（市、区）医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
为进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为，提
一、规范范围
各定点医疗机构中已通过考试取得医疗保险执业医师资格，并纳入医疗保险软件管理系统的执业医师（以下简称医保医师）。
二、评分标准
（一） 已纳入医疗保险软件管理系统的指标，通过软件直接生成扣除分值，评分标准见附件。
（二） 未纳入医疗保险软件管理系统的指标，按照《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发[2011]75号）及《聊城市城镇基本医疗保险执业医师软件管理系统评分标准》有关规定执行。
三、评分办法
在同一时间区间内，通过医疗保险软件管理系统对下去内所有定点医疗机构的医保医师，按照统一的评分标准，按季度进行集中评分。对收治“惠民病房”、“癌症化疗”等病种的医保医师，其扣减分值相应剔除。
（一） 一个年度内，对同一医保医师扣除分值达到以下数值的，给予“严重警告”处分：
1、 通过审核病历累计扣除5分以上的；
2、 由系统评分系统综合扣分150分以上的；
3、 由系统评分系统单项扣分100分以上的。
（二） 一个年度内，对同一医保医师由软件评分系统综合扣分100分以上的，给予“警告”处分。
（三） 对连续“严重警告”两次的，在软件管理系统中“暂停”医保医师资格半年。
（四） 对现场稽查并核实的违规医保医师，在软件管理系统中“暂停”医保医师资格一年。
四、评分结果处理
（一） 医疗保险经办机构要将违规医保医师的处理结果在医保医师软件评分系统中分别对应维护。
（二） 对按季度评分的结果，要在辖区内所有定点医疗机构进行通报。各定点医疗机构要及时将信息反馈给涉及到的医保医师本人，并对其加强监督管理，正确引导、规范其医疗行为。
（三） 已暂停资格的医保医师在暂停期满后，要向辖区医疗保险经办机构写出书面申请，经考试合格后方可重新获得医保医师资格。
（四） 对违规医保医师较多的定点医疗机构，医疗保险经办机构将重点监控；对违规医保医师数量达到一定比例的定点医疗机构，违规情况与年终考核挂钩，具体办法另行制定。
各县（市、区）医疗保险经办机构要按照本通知要求，按季度对辖区内医保医师进行评分，并将评分结果报市医保处备案。
附件：《聊城市城镇基本医疗保险执业医师软件管理评分标准》
二〇一二年五月二日
附件
聊城市城镇基本医疗保险执业医师软件管理系统评分标准
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评分项目 |
评分标准 |
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检查费 占总医疗费用的比例 |
城镇职工：住院患者的检查费用/医疗费用总额≤20% |
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城镇居民：住院患者的检查费用/医疗费用总额≤20% | |
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自费药品 占所有药品的比例 |
城镇职工：自费药品费用/药品费用的比例：一、二级医院≤2%，三级医院≤5% |
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城镇居民：自费药品费用/药品费用的比例：一、二级医院≤2%，三级医院≤5% | |
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药品费 占医疗费用的比例 |
城镇职工：药品费用/医疗总费用的比例：一级医院≤60%、二级医院≤50%、三级医院≤45% |
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城镇居民：药品费用/医疗总费用的比例：一级医院≤60%、二级医院≤50%、三级医院≤45% | |
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住院患者 个人负担比例 |
城镇职工：个人负担总额/医疗总费用比例：一级医院≤20%、二级医院≤23%、三级医院≤29% |
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城镇居民：个人负担总额/医疗总费用比例：一级医院≤40%、二级医院≤45%、三级医院≤50% |
山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险职业医师违规记录考核细则
一、 医保政策考核违规积分制（100分）
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类别 |
违规内容 |
分值 |
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违反医疗保险政策积分 |
不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣10分。 |
10 |
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门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的，扣10分。 |
10 | |
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不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失，扣10分。 |
10 | |
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诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣10分。 |
10 | |
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分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣10分。 |
10 | |
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属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉，扣10分。 |
10 | |
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违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准忠有关限定支付范围和规定，扣10分。 |
10 | |
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参保人员就诊配药时《证历本》无纪录及超剂量配药或出院带药违反规定的，扣10分。 |
10 | |
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推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的，扣10分。 |
10 | |
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医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉，扣10分。 |
10 |
二、一票否决项
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1 |
未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。 |
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2 |
为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的。 |
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3 |
违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付的。 |
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4 |
将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围的。 |
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5 |
以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益的。 |
