关于做好新型农村合作医疗工作的通知
各县（市、区）卫生局、市直各有关单位：
为进一步发展和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，切实保障参合农民的利益，顺利完成医改任务，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现就做好2012年新农合工作提出以下意见，请认真贯彻执行。
一、做好基金筹集，确保新农合制度正常运转
当前，2012年度个人缴费工作已基本结束，随着筹资标准的逐年提高和参合人数的不断增加，地方财政配套资金压力也不断增大，各县（市、区）要结合本地实际，积极做好沟通协调工作，确保地方配套资金及时、足额到位，为新农合制度正常运转提供资金保障。
二、优化补偿方案，进一步提高参合农民受益水平
（一）统一补偿模式，科学分配基金。全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金控制在当年基金总额的15%以内，用于门诊医药费补偿、基层医疗机构一般诊疗费报销和慢病管理；住院统筹基金和当年提取风险基金不得低于当年基金总额的85%，门诊统筹基金和住院统筹基金可以统筹使用。风险基金的提取按照山东省财政厅、卫生厅鲁财社[2008]18号文件规定执行。
（二）起付线和封顶线。2012年，市、县、乡（仅限政府办乡镇卫生院、社区卫生服务中心）三级定点医疗机构住院补偿起付线分别设定为500元、400元和100元，住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减；新农合住院补偿封顶线全市统一设置为10万元，住院补偿封顶线以年内实际获得补偿金额累计计算；对慢性病及其他特殊病种的补偿，不设起付线，封顶线为每人每年10000元；门诊统筹一般在乡镇和村级定点医疗机构补偿，不设起付线，补偿额原则上卫生院每人每天15元封顶、村卫生室每人每天10元封顶，年封顶线为每人每年100元。
（三）科学设置补偿比例。
1、住院补偿：参合农民必须到县及县以上卫生行政部门确定的新型农村合作医疗定点机构就诊，才能享受补偿，在非定点医疗机构就诊发生的费用一律不予补偿。参合农民在定点医疗机构发生的住院医药费（因意外伤害住院的除外）扣除非统筹费用和起付线后按以下比例补偿：实施基本药物制度的乡级定点医疗机构基本药物住院报销比例为90%,其他医药费用和未实施基本药物制度的乡级定点医疗机构住院报销比例为80%；县级定点医疗机构按70%的比例予以补偿；市级定点医疗机构统筹费用在80000元(含80000元)以内的按53%的比例予以补偿，80000元以上的部分按70%的比例予以补偿；市外定点医疗机构，起付线一律按500元执行，省内医疗机构按45%的比例予以补偿，省外定点医疗机构按40%的比例予以补偿；国家和省基本药物目录内药品、中药饮片和省卫生厅推广的中医适宜技术费用的补偿比例上浮10个百分点。
上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的符合国家计划生育政策的新生儿，其母亲参加新农合的，本年度发生的医药费用可以其母亲的身份享受新农合政策。
对意外伤害（包括外伤、中毒等非正常疾病）住院的参合农民，要加强对外伤和中毒病人的调查、核实、记录，要以高度责任心对待外伤和中毒原因调查，有第三方责任人的一律不予补偿；无第三方责任的意外伤害患者，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，封顶5万元；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据，可按正常疾病住院补偿政策执行；凡纳入新农合补偿的外伤和中毒病人，要将其出院结算单原件留存备查。
2、门诊补偿：参合农民在乡镇、村级定点门诊就诊时，对新农合报销药物内的药品费和常规检查治疗费（不含CT等大型医用设备诊治费用）按40%的比例补偿；国家和省基本药物目录内药品、中药饮片和省卫生厅推广的中医适宜技术费用按50%的比例予以补偿。
3、慢性病管理：按《聊城市新型农村合作医疗慢性病管理暂行办法》（聊农合[2007]5号）执行，可统筹费用按50%的比例予以补偿。
4、重大疾病保障：按《聊城市提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》（聊卫基妇[2011]4号）执行。
三、加强基金监管，规范基金使用
（一）加强经办体系建设。积极推行新农合乡级经办机构人员县级垂直管理，在统筹区域内实行乡镇级新农合经办机构人员由县级垂直管理。通过异地任职、交叉任职等形式，实行县级经办机构向乡镇派驻经办机构主任、审核员、复核员等岗位人员的做法，确保乡镇经办机构、人员的独立性，实现乡镇新农合业务“管办分开”，逐步建立起机构垂直、人员专职、定期轮岗、异地任职的新农合经办体系。派驻经办人员由县级合管办直接管理，本县（市、区）范围内统一调配，其工资福利来源由编制或原单位发放，也可由编制或原单位划转县级卫生行政部门或县级合管办发放，其派驻人员个人绩效考核以县级合管办考核结果为准执行，发放单位不得拖欠新农合经办机构工作人员的工资福利待遇。垂直管理派驻人员的工作职责及要求由县级合管办确定，实际工作所在乡镇要保证其开展工作所必要的条件，保障工作顺利开展。县、乡两级新农合经办机构办公经费（不含人员工资）依据辖区参合农民人口数予以核定，纳入县级财政预算，每年拨付至县级合管办统一管理使用，确保经办机构正常经费支出和有效运转。
（二）强化基金监管。各县（市、区）要根据财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社[2008]8号）要求，规范设置经办机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成；要规范审核流程，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核；建立稽查制度，加强电话查询和入户回访，对发生大额医疗费用或异地就医的参合患者进行跟踪核查；建立健全各项管理、考核制度，明确新农合管理经办机构及各级新农合定点医疗机构工作人员责任，对新农合基金安全实行责任追究和一票否决制；要加大违法违纪行为的处罚力度，必要时联合纪检、监察部门对套取、骗取新农合基金的机构和人员，依据有关规定予以严肃处理。
（三）规范基金使用。根据卫生部办公厅《关于规范新型农村合作医疗基金使用管理的通知》（卫办农卫发[2010]53号）要求，新农合基金不同于一般性财政资金和其他政府性基金，具有明确的使用范围，必须做到专款专用，必须全部用于参合人员医药费用补偿，最大程度地减轻参合人员的个人医药费用负担。各县（市、区）必须将新农合基金全部用于参合农民医药费，不得用于公共卫生服务项目、健康查体等项目支出；要根据《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》（鲁财社[2008]18号）要求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则控制基金节余。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25％，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15％（含风险基金），累计节余较大的县（市、区）要适时开展二次补偿或大病救助；风险基金主要用于合作医疗基金非正常超支时的基金临时周转。需动用风险基金，应严格按照规定程序报批，具体程序按鲁财社[2008]18号文件执行。
（四）积极开展支付方式改革。根据省卫生厅《关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见》（鲁卫农卫发[2010]8号）各县（市、区）要不断加快新农合支付方式改革试点步伐。2012年，全市统一推行门诊总额预付和一般诊疗费总额控制，各县（市、区）要根据定点医疗机构的服务人口、服务能力和往年新农合基金门诊补偿支出比重等因素合理确定门诊预付总额和一般诊疗费支付限额，制定实施方案；各县（市、区）要根据实际情况，选择适当的方式开展住院统筹支付方式改革，科学测算确定住院统筹支付标准和实施细则，年内全面实施住院统筹支付方式改革。
四、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长
（一）规范服务行为。定点医疗机构要建立健全各项规章制度，规范工作程序，配备满足新农合管理需要的人员、设备。要严格核实参合患者身份，杜绝冒名顶替现象，并主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料，免费提供住院费用清单等材料，适当降低参合农民预交金的数额；要严格执行卫生部制定的病种临床路径和省市卫生行政部门制定的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，建立双向转诊制度，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，也不得拒收符合住院标准的患者；要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，坚持因病施治、合理用药、合理检查、依法收费的原则，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩，严禁乱检查、乱收费，不得将院外检查、治疗等费用纳入本院住院费用进行补偿，采取有效措施控制医药费用的不合理增长；要加强对外伤和中毒病人的调查、核实、记录，要以高度责任心对待外伤和中毒原因调查，有第三方责任人的一律不予补偿；要严格执行新农合政策目录，不得串换药品及检查项目，严禁以向群众提供免费医疗等各种名义，弄虚作假，套取新农合资金；要加强基本药物制度知识培训，优先使用基本药物，参合病人出院带药应当执行处方规定，严禁超标准自带药品；要实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和乡、县、市级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%；做好宣传工作，加强与新农合经办机构的信息沟通，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督；优化服务流程，简化就诊程序，为参合农民提供优质、方便、价廉的服务。
（二）加强定点医疗机构监管。要严格定点医疗机构准入和退出机制，定期开展考核评价，实行动态管理；要切实落实新农合定期公示制度，各级新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面，有条件的地区同步实行网上公示。经办机构公示内容应包括新农合基本政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额个人补偿情况、监督举报电话等。定点医疗机构公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等，确保做到公示全面、及时、到位，力戒形式化；要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用；要建立稽查制度，加强电话查询和入户回访，对发生大额医疗费用或异地就医的参合患者进行跟踪核查；做好信访工作，重点查处实名举报信访案件；加大新农合违法违纪行为打击力度，必要时联合纪检、监察、审计等部门对典型案件严肃查处。
五、其他事项
参合农民在参合年度内住院而跨年度继续治疗的，第二年继续参合的执行出院年度内的补偿规定，第二年不再参合的只对参合年度的住院费用按参合年度的规定予以补偿；当年未参合住院，跨年度治疗的，只对参合年度的费用按规定予以补偿。
新农合事关千家万户农民的切身利益，各县（市、区）卫生部门要充分发挥主管部门的作用，按照精简、统一、效能的原则，协调落实经办机构的人员编制和工作经费，建立健全内部管理考核制度，进一步加强人员培训，不断提高管理经办服务水平和效率。各经办机构要进一步强化责任，加大力度，做好基金和服务监管工作，确保新农合基金效益的有效发挥。
二○一一年十二月
